DİYABET HASTALIĞI :Diyabet (Şeker hastalığı) Nedir?

Şeker hastalığı , insülin yapım ve kullanımında gelişen problemler sonucunda sürekli kan şeker yüksekliği ile seyreden metabolik bir hastalıktır, sonuçta vücut kan şeker ini uygun şekilde kullanamaz ve depolayamaz.(Başta karbonhidratlar olmak üzere protein ve yağ metabolizmasını ilgilendiren kronik bir hastalık)
İnsülin, kanda şeker in yükselmesini önleyen , pankreas adlı organın beta hücrelerinde yapılan bir hormondur. Normalde gıdalarla alınan veya karaciğerdeki depolardan kana salınan glükoz ( şeker) pankreas tarafından salgılanan insülin sayesinde hücreye girer ve orada yakılarak vücut için gerekli enerjiye dönüşür. İnsülin yokluğunda –insülin bağımlı (Tip 1 diyabet) veya etkisinin azlığında-insüline bağımlı olmayan (Tip 2 diyabet) ortaya çıkar.Son dönemde bir grup hasta ise tip 1,5 diyabet (LADA) olarak sınıflandırılmaktadır. Genellikle yaşam koşulları gelişmiş ülkelerde tip 1 diyabet li (juvenil diyabet) çocuk oranları daha yüksektir. Tip 1 diyabet hastalığıyla 35 yaş öncesi ( ortalama 12-13 yaş) karşılaşılır ancak son dönemde genç yaş grubunda tip 2 diyabet te görülmektedir.Tip 1 diyabet te (juvenil diyabet) pankreas da bulunan insülin salgılayan hücrelerde otoimmünite ile (vücut kendi hücrelerini yabancı olarak algılıyor ve yok ediyor) hasar oluşmakta ve insülin üretimi sona ermektedir. İnsülin vücutta olmadığında şeker seviyesi kanda yükselmekte , sonra da idrarla atılmaktadır. Diyabet tanısı , açlık kan şekeri 126mg/dl üzerinde ve/veya herhangi bir zaman şeker ölçümü 200mg/dl üzerindeyse konur.Belirtilerle beraber bu seviyedeki şeker düzeylerinde şeker yükleme testine gerek yoktur, önerilmez de zaten. Bazı olgularda tip 1 ve tip 2 diyabet ayrımı için serum C peptid düzeyleri incelenir. Tip 1 diyabet lilerde C peptid düzeyleri çok düşük saptanacaktır.Genelde olguların çoğunda belirtilerin başladığı 1 ay içinde tanı konur .Daha az olgu da , ailenin dikkatinden kaçarsa diyabetik koma tablosuyla acil polikliniklerine başvuruda tanı konur. Tip2 diyabet ile genellikle 35 yaş sonrası karşılaşıldığından ( tüm diyabetlilerin % 75 ‘idir) yetişkin tip diyabet olarakta bilinir.Bu tip hastalıkta insülin üretimi kaybolmamakta ancak insülin 'e direnç gelişmektedir.Tedavide haplar kullanılarak bu direnç kırılmakta veya pankreas’tan insülin salınımı arttırılmaktadır. Ancak tip 2 diyabet liler de hastalık ilerledikçe tip 1 diyabet liler gibi insülin ihtiyacı doğabilir.Birçok çalışmada aşırı kilolu gençlerde tip2 diyabetli oranları artmaktadır.Yaşam şekli ve diyet önemli faktörlerdir. LADA ise ( Tip 1,5 diyabet ) aslında yetişkin yaşlarda tanısı konmuş tip 1 diyabet hastasıdır.Uzun bir süre insülin salgıladıklarından ( insülin eksikliği söz konusu) diyabet geç ortaya çıkmakta ve yanlışlıkla tip 2 diyabet tanısı konabilmektedir. Diyabet (şeker hastalığı) belirtileri nelerdir? İdrarla glikoz atılmasına bağlı olarak, gecede dahil olmak üzere tuvalete sık gitme, fazla miktarda idrar yapma, sıvı kaybına bağlı susama ve kurumuş ağız, kuru cilt, halsizlik, kilo kaybı, görme bozuklukları, sinirlilik ve konsantrasyon güçlüğü.Biraz daha ilerlemiş olgularda keton artışıyla kusma, karın ağrısı,ağızda aseton kokusu,zorlu nefes ve baygınlık hali. Diyabet (şeker hastalığı) ne sıklıkta görülür? Diyabet li hasta oranları ülkeden ülkeye değişmektedir.Dünya genelinde Okul çağı çocuklarda en sık karşılaşılan kronik hastalıklardandır.Bir çocuğun yetişkin çağa gelmeden Tip 1 diyabet e ( juvenil diyabet)yakalanma oranı Amerika ve Kanada’da yaklaşık binde üç civarında hesaplanırken , elimizde ülkemize ait yeterli veri yoktur. Diyabet ve Balayı dönemi nedir? (Tip 1 diyabet ,Remisyon fazı ) Tip 1 diyabet te (juvenil diyabet) tanı yeni konulduğunda, bir süredir yüksek seyretmiş glükoz seviyeleri nedeniyle daha yüksek dozlarda insülin gerekir.Yaklaşık bir haftalık süreden sonra ihtiyaç azalır.Tedaviyle normale getirilen şeker seviyelerinden sonra pankreas tekrar insülin üretmeye başlar, ve böylece insülin ihtiyacı azalır. İhtiyaç duyulan insülin 0.5 ünite/kg/gün dozlarına düştüğünde remisyon , balayı döneminden söz edilir.Bu dönemde vücuttan salgılanan insülin şeker kontrolünü kolaylaştırır.Hızlı etkili insülin ler ,sadece yemek öncesi verilerek ihtiyaç karşılanabilir. (Bazal ihtiyaç kendi pankreasından sağlandığı için) İnsülin in , yağların yıkılarak yağ asitlerine dönüşmesi ve keton yapılmasını önleyici rolü vardır.Bu nedenle balayı dönemi ndeki şeker hastalarında diyabetik ketoasidoz riski azdır. Diyabet lide Remisyon fazı (balayı dönemi) genellikle 3-6 ay sürebilir, bazen 1-2 yıla kadar uzayabilir.Bu fazın hiç görülmediği durumlar da olabilir. Daha küçük yaştaki çocuklarda remisyon daha kısa sürmektedir.En başından itibaren sıkı şeker takipleri pakreasın yükünü hafifleterek remisyon fazını uzatabilir.Ancak bu dönemin geçici bir iyilik hali olduğu unutulmamalıdır. Diyabet te Remisyon sonrası yaşlara göre insülin ihtiyaçları ; Püberte öncesi 0.8-1.0ü/kg/gün seviyelerindeyken , püberteyle ihtiyaçlar artar ve 1.2 - 1.4ü /kg/gün seviyelerine yükselirpüberte sonrası da püberte önü seviyelere doğru geriler.



Diyabet ( şeker hastalığı) ve hipoglisemi önemi.Hipoglisemi belirtileri.Hipoglisemi nedenleri.Gece hipoglisemi riski.Gece hipoglisemi sebepleri.Dawn ve somogi fenomeni.Hipoglisemi durumunda yaklaşım.Hipoglisemi ve glukagon tedavisi.Hiperglisemi ve diyabetik ketoasidoz.Diyabetik ketoasidoz belirtileri.Diyabetik ketoasidoz olgusunda yaklaşım.

Diyabet (Şeker hastalığı) nda özellikle yeni tanı konulan dönemde ,şeker düşme belirtileri hakkında aile iyi bilgilendirilmiş olmalı , tüm aile ne yapacağını bilmelidir.
Hipoglisemi de genel belirtiler ; Huzursuzluk, açlık hissi – bulantı, ellerde titreme,çarpıntı,soluk görünüm ve soğuk terleme. Hipoglisemi belirtileri genel kan şeker düzeylerine göre değişik değerlerde görülmekle beraber, genelde 70 mg/dl altına inmeye başlayınca görülür.Eğer yalnız kalınıyorsa şeker hedefleri biraz yüksek tutulup, insülin dozları biraz azaltılabilir. Hipoglisemi nedenleri neler olabilir?
Öğünde az karbonhidrat tüketilmiştir veya öğün geciktirilmiştir.İnsülin dozu fazla gelmiştir (Bazal veya bolus dozlar) İshal tablosu vardır ve ihtiyaç azalmasına rağmen insülin dozu azaltılmamıştır Alkol kullanılmıştır.Sportif faaliyet veya aşırı aktivite yapılmıştır.
Kan şeker seviyesi 50mg/dl altına geldiğinde ciddi hipoglisemi düşünülür.Bu tabloda bilinç yitirme ve kasılmalar oluşabilir.
Bazıları hipoglisemik belirtilerin farkına varamazlar , böyle hastalarda daha yüksek hedef şeker düzeyleri belirlenmelidir.
Hipoglisemi sonrası vücudun şekeri yükseltmek için gösterdiği reaksiyon rebound olarak adlandırılır, bu devrede şeker seviyesi çok yükselebilir ve insülin direnci gelişebilir.Bu süreç çocuklarda birkaç saat sürebilirken , yetişkinlerde daha uzun sürebilir.Birçok hasta hipoglisemi sonrası aşırı yemek yer ve insülin dozunu da azaltma eğilimine girerler. Bunun sonucunda bu sefer de istenmeyen yüksek değerler karşımıza çıkar.
Gece yarısı hipoglisemi lerinde , uykuda olunduğundan belirtiler gözden kaçabilir.Bunu anlamanın tek yolu en azından haftada bir kez gece 02-04 saatlerinde şeker ölçümleridir.
Gece hipoglisemi belirtileri ; Kabus görme,terleme, sabah baş ağrıları ve yorgun uyanma .
Gece hipoglisemi sebepleri; Öğleden sonra – akşam saatleri yoğun egzersiz , yatış saatinde uygulanan fazla insülin dozu veya akşam ara öğün öncesi fazla gelen insülin dozu geceyi riske sokar.Genel olarak yatış saatinde 120mg/dl seviyelerinin altında olmamakta fayda vardır, geç emilen karbonhidratlı yiyeceklerin yatmadan alınmasıyla düşme engellenebilir.Sabah ölçümlerinde yüksek değerlerle karşılaşılırsa dawn veya somogi fenomenleri düşünülmelidir.
Dawn fenomende büyüme hormonu etkisiyle sabaha karşı şeker yükselmesi görülür. Somogi fenomeninde ise gece şeker düşmesi yaşanmışsa düzenleyici hormonlar sayesinde rebound gelişir ve şeker yükselir. Ayrım ancak gece 02-04 saatlerinde şeker ölçümüyle mümkündür. Eğer dawn fenomense insülin dozu arttırımı, somogi ise doz azaltımı gerekecektir.
Hipoglisemi durumunda yaklaşım; Hipoglisemi tedavisinde hızlı davranılmalı, önce çabuk kan şekeri yükselten karbonhidratlarla daha sonra ise kompleks karbonhidratlarla uzun etki sağlanmalıdır. Çabuk etkili olarak en iyi seçim glikoz tabletleridir ( yurt dışında mevcut).Bunlar temin edilemezse 1 tatlı kaşığı bal veya şekerli içecekler ; kola,meyve suları,dondurma çikolata…..el altında ne bulunursa verilir.(Aslında bu ürünlerin glisemik indeksleri istenildiği kadar yüksek değildir, ancak hipoglisemi yi acil olarak düzeltmek için kullanılabilir.)
Glikoz tabletleri saf olduğundan şeker yükseltmede birinci seçenek olmalıdır.5 grlık bir şeker tabletinin sağlayacağı yükseltme ; ortalama 15 -25 mg/dl’dir.Hipoglisemi saptandığında hemen 15 -20gr tercihen çabuk etkili karbonhidrat alınmalı,vücutta fazla insülin olduğu (kullanılmamış insülin ) düşünülüyorsa , kompleks karbonhidrat eklenmeli (kraker, elma, süt gibi).20-30 dk sonra kontrol şeker ölçümü yapılmalı,düşük ise ek karbonhidrat alınmalıdır.
Normalde 15-20grlık karbonhidrat alındığında şeker seviyesinde 50-75 mg/dl’lik yükselme beklenebilir.Düzeltme yapılırken aşırı tüketim yapılmamalı,yoksa fazla yükselen şeker değeri, gün boyu ölçümlerin bozuk gitmesine yol açar.
Eğer sıklıkla düşük kan şekerleri saptanıyorsa insülin dozunun fazla geldiği akla gelmelidir.
Hipoglisemi değerleri daha çok hangi saatlerde ise o saatlerde etkili olan insülin dozu gözden geçirilmelidir.
Bazal ve bolus dozlar arasında yaklaşık %50 oranının sağlanıp sağlanmadığı kontrol edilmelidir.
Düşük değerlerin derecesine göre günlük toplam dozda %5-10 arası azaltma uygun olur.Kullanılan insülin tipi de önemlidir. Hızlı etkili kullanıldıktan 2 saat sonra hipoglisemi olmuşsa , kanda daha 1-2 saatlik insülin olduğu akla gelmelidir.
Hipoglisemi 3saat sonra ise daha az karbonhidrat eklemeyle toparlanma olacağı düşünülmelidir.
Ciddi hipoglisemi saptandığında ( baygın,kasılmalar geçiriyor) Glukagon enjeksiyonu (kutuda toz ve sıvı flakon halindedir,karıştırılarak adaleye uygulanır) gereklidir. Bu hormon karaciğer depolarından hızla glukoz salınımı sağlar.
Glukagon, İnsülin kullanan her hastanın evinde, okul veya işinde, tatilde yanında bulundurması gereken iğnedir.
60 kg altındakilerde adaleye uygulanacak tek dozluk Glukagon enjeksiyonu bulantı yapabilir, bu nedenle önce yarım doz yapılır, 15 dk sonra yeterli yükselme yoksa diğer yarısı yapılır.Hastada 15dk sonrasında belirgin gelişme olmazsa acil yardım istenmelidir.
Kan Şekeri Yükselmesi ( Hiperglisemi) ve Ketoasidoz
Aslında birçok tip1 diyabet li tanısı ketoasidoz tablosuyla konur.Vücutta insülin seviyesi çok azaldığında glikoz depolarına rağmen yağ yıkımı ön plana geçer, aşırı yağ yıkımı kanda keton seviyesini yükseltir, asidik ortama yol açar.Bulantı-kusmalı bir tablo ortaya çıkar.Tedavi başlanmazsa ciddi sorunlar gelişir.
Hiperglisemi günlük hayatta sık karşılaşılan bir durumdur.Her zaman değerler yüksek ise günlük toplam insülin dozu arttırılacaktır.(İstisnası ; hipoglisemi leri düzeltmek isterken alınan şekerlerden sonra gelişen yüksek değerlerde , toplam insülin dozu düşürülür)
Sabah hiperglisemi si büyüme hormonu ve kortizol artışına bağlıdır, bu olgularda bazal insülin seviyesini arttırmak gerekecektir.(Gece hipoglisemi sine bağlı rebound yükselmesi olmadığı saptandıktan sonra)Gün boyu ölçümlerinde sürekli yüksek seviyeler varsa günlük toplam insülin dozunda artırım gerekecektir.Öğün sonrası kontrollerde yüksek değerler varsa bolus dozlar yetersiz demektir. (Kullanılan insülin tipine göre öğün önü bekleme süresine dikkat edilmeli, öğünden 45-60dk sonra egzersiz yapılmalıdır. )Öğünlerde yüksek protein ve yağ içeren gıdalar fazla alınırsa geç dönem şeker yükselmeleri görülebilir.( Ya miktara dikkat edilecek, ya da öğün sonrası 3-4 saatte şeker kontrol edilip düzeltme dozu eklenecek. Dozun yarısı öğün önü kalan yarısı da öğün sonu uygulanırsa fayda sağlanabilir.)
Hızlı etkili insülin ler yüksek değerlerin düşürülmesinde yarar sağlar.(Tek seferde 0.1 ünite/kg dozu genellikle yeterlidir.) Dozdan 3 saat sonra kontrol değeri bakılır, halen yüksekse aynı doz tekrarlanır.(Doz araları 2saatten az olursa üst üste eklenmiş insülin nedeniyle hipoglisemi riski vardır.)
Ayrıntılı insülin kullanımı doz ayarlamaları bölümünde verilmektedir.

Diyabetik Ketoasidoz belirtileri;
Ağızda kuruluk,fazla idrara çıkma, bulantı, açlık artışı,halsizlik,nefeste aseton kokusu, karın ağrısı ve bilinç kaybı.Kan şekeri 300mg/dl üzerinde ve idrar çubuklarıyla yapılan testte keton saptanması halinde diyabetik ketoasidoz tanısı konabilir .
Hastalık dönemleri diyabetik ketoasidoz riskini arttırır.Böyle dönemlerde sık şeker ölçümü yapılır, 300mg/dl üzerinde keton bakılır,şeker ölçümleri sürekli yüksekse bazal insülin ve sıvı alımı arttırılır, gerekirse her 3 saatte düzeltme dozları yapılarak şeker 200mg/dl altında tutulmaya çalışılır , kusmalar eklenir-keton saptanırsa acilen doktorla görüşülür.